本報(bào)記者 蘇向杲

    6月13日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的風(fēng)險(xiǎn)提示表示，近期，有消費(fèi)者反映通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品到期后不予續(xù)保的問(wèn)題。銀保監(jiān)會(huì)提示消費(fèi)者對(duì)此類產(chǎn)品要謹(jǐn)防宣傳誤導(dǎo)，明確短期健康險(xiǎn)不含有保證續(xù)保條款等方面情況：

    一是明確“連續(xù)投保”不等同保證續(xù)保。

    目前網(wǎng)銷短期健康保險(xiǎn)的合同中雖然對(duì)續(xù)保做出了相應(yīng)的約定，滿足條件的消費(fèi)者在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)繼續(xù)投保，但這并不等同于保證續(xù)保。保證續(xù)保條款是指，在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。對(duì)于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可能會(huì)出現(xiàn)停售、調(diào)整費(fèi)率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者將會(huì)面臨不能續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)。

    二是短期健康保險(xiǎn)不含有保證續(xù)保條款。

    消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)期間在一年及以下的互聯(lián)網(wǎng)短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)注意此類產(chǎn)品不含有保證續(xù)保條款。根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第三條規(guī)定：健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

    三是確認(rèn)保障期限，謹(jǐn)防宣傳誤導(dǎo)。

    短期健康保險(xiǎn)是不含有保證續(xù)保條款的。消費(fèi)者在投保此類產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同中關(guān)于保障期限和續(xù)保條款等內(nèi)容，確認(rèn)保險(xiǎn)期間，了解產(chǎn)品屬性，根據(jù)自身的保障需求選擇購(gòu)買相適應(yīng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

    按照有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司在銷售過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵循最大誠(chéng)信原則，向投保人闡明產(chǎn)品屬性，說(shuō)明所購(gòu)產(chǎn)品為短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提示消費(fèi)者可能面臨的無(wú)法續(xù)保風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)禁以“保證續(xù)保”概念對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行誤導(dǎo)宣傳。消費(fèi)者在購(gòu)買短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)防此類誤導(dǎo)。

    實(shí)際上，4月22日，天津保監(jiān)局下發(fā)《加大對(duì)“百萬(wàn)醫(yī)療”類短期醫(yī)療險(xiǎn)監(jiān)管力度》（下稱“要求”），就市面上各類“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的續(xù)保問(wèn)題、核賠依據(jù)、落地服務(wù)等保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的核心問(wèn)題提出三大要求。

    今年監(jiān)管之所以多次下發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示與今年以來(lái)各險(xiǎn)企紛紛推出該類產(chǎn)品有關(guān)。《證券日?qǐng)?bào)》記者對(duì)保險(xiǎn)公司官網(wǎng)及公開(kāi)信息不完全統(tǒng)計(jì)顯示，截至昨日，共有超過(guò)20家保險(xiǎn)公司推出了“百萬(wàn)醫(yī)療”類短期醫(yī)療險(xiǎn)，包括了中國(guó)人壽、中國(guó)平安、中國(guó)太保、中國(guó)太平、中國(guó)人保等多家上市險(xiǎn)企。

    各險(xiǎn)企紛紛搶占市場(chǎng)的背后，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的保額也是一路走高，從此前普遍的50萬(wàn)元到100萬(wàn)元，增至數(shù)百萬(wàn)元，甚至千萬(wàn)元級(jí)別?！蹲C券日?qǐng)?bào)》記者近期注意到，有險(xiǎn)企的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”保額已提升至2000萬(wàn)元。

    由于保費(fèi)低、保障高等特性，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”將保險(xiǎn)杠桿效應(yīng)發(fā)揮到極致。因此，一經(jīng)推出便受到消費(fèi)者歡迎，可謂叫好又叫座。由于這類產(chǎn)品多設(shè)置1萬(wàn)元免賠額（社保報(bào)銷后超過(guò)1萬(wàn)元的部分才報(bào)銷），保險(xiǎn)公司也因此能將風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍內(nèi)。正是由于有著上述諸多特性，自眾安保險(xiǎn)首次推出后，各險(xiǎn)企更是“一擁而入”。

    有險(xiǎn)企精算人士對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，就目前來(lái)看，其實(shí)“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的利潤(rùn)率并不是很高，但各險(xiǎn)企不想因?yàn)檫@類產(chǎn)品的缺失而失去客戶和市場(chǎng)，因此紛紛推出這類產(chǎn)品。

    續(xù)保和免賠額是關(guān)鍵

    從目前市面上銷售的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”來(lái)看，通常只需要花數(shù)百元就可以買到數(shù)十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)的杠桿比非常高。如果以100萬(wàn)元保額計(jì)算、以30歲有社保的男性消費(fèi)者為例，投保一份保障時(shí)間為一年的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”產(chǎn)品也僅需300元左右。

    尤其是目前“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”對(duì)于住院期間發(fā)生的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥、ICU病房費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、門診腎透析等，多進(jìn)行賠付，有些產(chǎn)品還是免賠額外100%報(bào)銷。有些產(chǎn)品則將投保人分為有無(wú)社保進(jìn)行區(qū)分賠付。如有社保則在1萬(wàn)元免賠額后進(jìn)行100%賠付；如無(wú)社保則減去2萬(wàn)元免賠額后賠付60%。

    正是因?yàn)橹T多優(yōu)點(diǎn)，這類產(chǎn)品對(duì)于消費(fèi)者頗有吸引力，特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)實(shí)力并不那么雄厚的20多歲年輕群體來(lái)說(shuō)，社保之外再配置一款“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”作為補(bǔ)充，能解決相當(dāng)一部分的疾病費(fèi)用問(wèn)題。

    不過(guò)，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”雖然性價(jià)比很高，但并非沒(méi)有缺陷，最主要的缺陷是續(xù)保問(wèn)題。對(duì)于保險(xiǎn)期限僅為一年的醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，有無(wú)保證續(xù)保條款，差別很大。因?yàn)樵S多醫(yī)療費(fèi)高昂的大病，其治療時(shí)間都超過(guò)一年，在確診后需要定期復(fù)診、理療等。有了保證續(xù)保條款，被保險(xiǎn)人才能在生病之后享受多年的醫(yī)療費(fèi)用保障；如果沒(méi)有保證續(xù)保條款，在被保險(xiǎn)人某一年發(fā)生大病后，保險(xiǎn)公司在次年可能會(huì)拒絕續(xù)保，這樣，后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)也將無(wú)法保障。

    但目前基本上所有的短期醫(yī)療險(xiǎn)都不能保證續(xù)保。由于《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，財(cái)險(xiǎn)公司的短期健康保險(xiǎn)是不能含有保障續(xù)保條款的，所以目前市場(chǎng)上在售的同類產(chǎn)品都不保證續(xù)保。

    除續(xù)保問(wèn)題之外，免賠額也是“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的一大核心關(guān)注點(diǎn)。據(jù)《證券日?qǐng)?bào)》記者統(tǒng)計(jì)，目前極少數(shù)醫(yī)療險(xiǎn)沒(méi)有免賠額之外，多數(shù)“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”設(shè)置了1萬(wàn)元免賠額。

    慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)相關(guān)業(yè)務(wù)人員近期提供給本報(bào)記者的一組數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部門每年的統(tǒng)計(jì)，2016年，全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為5000多塊錢，三級(jí)公立醫(yī)院約為1.2萬(wàn)元，總計(jì)人均住院費(fèi)用為1.8萬(wàn)元左右。

    “如果花費(fèi)了1.8萬(wàn)元的住院費(fèi)用，社保按照70%的比例進(jìn)行報(bào)銷，可以報(bào)銷將近1.3萬(wàn)元，剩余5000多元需要自費(fèi)，假設(shè)買了市面上一般的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”，有1萬(wàn)元的免賠額，那么消費(fèi)者則得不到賠付。1萬(wàn)元免賠額篩掉了大部分賠案”，慧擇保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)人員表示。

    “百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”受監(jiān)管關(guān)注

    市面上紛繁復(fù)雜“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”也引起了監(jiān)管的注意。除今天銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示外，天津保監(jiān)局對(duì)保險(xiǎn)公司銷售“百萬(wàn)醫(yī)療”類短期醫(yī)療險(xiǎn)提出了三大監(jiān)管要求。

    首先是在銷售環(huán)節(jié)，闡明產(chǎn)品屬性。必須向投保人明示產(chǎn)品本質(zhì)是短期醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年，厘清“連續(xù)投保”和“保證續(xù)保”的區(qū)別，提示不可抗辯條款適用規(guī)則；必須明示產(chǎn)品存在停售或升級(jí)換代等“類停售”風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致全部或發(fā)生過(guò)賠付的投保人不能連續(xù)投保。

    其次是在核賠環(huán)節(jié)，明確核賠細(xì)則。通過(guò)內(nèi)涵描述及外延列舉等方式，對(duì)理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規(guī)則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。

    三是在理賠環(huán)節(jié)，提高專業(yè)能力。做好落地服務(wù)，配足專業(yè)人員，提高查勘全面性和精準(zhǔn)度，做到應(yīng)調(diào)盡調(diào)、應(yīng)賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)利，又要避免騙保騙賠。

    眾安健康險(xiǎn)事業(yè)部產(chǎn)品總監(jiān)談騰躍分析，未來(lái)健康險(xiǎn)將是中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)最具活力的市場(chǎng)，中端醫(yī)療險(xiǎn)又是整個(gè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展最快、活力最大的一個(gè)業(yè)務(wù)條線。“2018年中端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到200億元，2020年會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)容，達(dá)到800億元。”