本報(bào)記者 蘇向杲

    11月4日上午，記者從“北京普惠健康保”項(xiàng)目組獲悉，就近期參保人咨詢率最高的十大熱點(diǎn)問題，“北京普惠健康保”項(xiàng)目組做出了詳細(xì)回應(yīng)。

    截至9月30日，“北京普惠健康保”個(gè)人投保通道關(guān)閉，參保人數(shù)達(dá)301.51萬人。“北京普惠健康保”今年7月26號(hào)落地，由中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安這5家保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)開發(fā)，由醫(yī)渡云提供主運(yùn)營平臺(tái)，并由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由銀保監(jiān)會(huì)北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督。

    以下為十大熱點(diǎn)問題回應(yīng)：

    一、“北京普惠健康保”和目前市場(chǎng)上其它商業(yè)健康險(xiǎn)有何區(qū)別？

    答：“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。與市場(chǎng)上商業(yè)保險(xiǎn)公司自主開展的純商業(yè)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不同，“北京普惠健康保”沒有病史限制，無需健康告知，既往癥可保可賠，將北京市基本醫(yī)保參保人員全部納入投保范圍，保費(fèi)也與年齡脫鉤，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可使用醫(yī)保個(gè)賬支付。

    二、“北京普惠健康保”由政府指導(dǎo)，政府在政策支持上有哪些具體舉措？

    答：為了確保“北京普惠健康保”廣泛惠及北京市醫(yī)保參保人，市醫(yī)保局在政策銜接、費(fèi)用精算、支付方式、理賠結(jié)算等多方面提供了積極支持。其中，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，市醫(yī)保局對(duì)政策的銜接和費(fèi)用的精算提供支持，希望通過普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)的制度探索，讓老百姓用較低的保費(fèi)，為個(gè)人和家庭醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)增加一份保障。在支付方式方面，允許職工醫(yī)保參保人員用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人和配偶、父母、子女繳費(fèi)，進(jìn)一步降低了支付門檻。在理賠結(jié)算方面，“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)，為參保人提供更加便利的理賠服務(wù)。

    三、“北京普惠健康保”保費(fèi)為195元/年/人，其保障水平如何？

    答：“北京普惠健康保”的保障目標(biāo)主要是解決高額醫(yī)療費(fèi)用帶來的家庭支出性風(fēng)險(xiǎn)。參保人基本的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)由社會(huì)保險(xiǎn)制度解決，“北京普惠健康保”是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，解決參保人較高的醫(yī)療費(fèi)用，尤其對(duì)于自費(fèi)的部分，是針對(duì)所有參保群體的風(fēng)險(xiǎn)保障。因此，在保費(fèi)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的同時(shí)，也為參保人員提供了300萬元的保障額度，主要提供三大保障責(zé)任：一是醫(yī)保范圍內(nèi)的個(gè)人自付一、自付二醫(yī)療費(fèi)用，包括門診和住院；二是醫(yī)保范圍外的個(gè)人自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用；三是100種海內(nèi)外特定高額藥品費(fèi)用。總體來說，該保險(xiǎn)產(chǎn)品的推出，可進(jìn)一步提升參保人員的保障水平，減輕大病重病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    四、“北京普惠健康保”在不同人群中的認(rèn)可度如何？

    答：根據(jù)截至9月30日的參保數(shù)據(jù)，職工醫(yī)保參保人員占總參保人員的78.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員占總參保人員的20.71%。也有不少企業(yè)，為職工辦理集體參保，提高企業(yè)福利待遇。按年齡段統(tǒng)計(jì)，18歲以下的占總參保人員的7.15%，18至60歲的占總參保人員的64.27%，60歲以上的占總參保人員的28.58%。考慮到北京市民年齡結(jié)構(gòu)、健康保障需求和產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展，參保人員年齡段構(gòu)成相對(duì)合理。此外，6.7萬市民選擇醫(yī)保個(gè)賬支付。

    五、個(gè)人參保結(jié)束，企業(yè)參保如何辦理？

    答：為滿足企業(yè)團(tuán)單投保需求，有意向的企業(yè)可通過中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安五家保險(xiǎn)公司的線下渠道集體投保。

    六、“北京普惠健康保”要一年一買，未來能夠一直保持195元的價(jià)格嗎？

    答：“北京普惠健康保”是由5家大型保險(xiǎn)公司以共保體的形式承辦運(yùn)營的，北京市醫(yī)療保障局對(duì)政策的銜接和費(fèi)用的精算提供支持。根據(jù)精算情況，目前的保費(fèi)價(jià)格在一段時(shí)間內(nèi)將具有一定的穩(wěn)定性。同時(shí)，按照普惠利民的原則，要求商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)產(chǎn)品的經(jīng)營狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整保障待遇水平，讓老百姓最大程度享受實(shí)惠。

    七、“北京普惠健康保”何時(shí)開始提供理賠服務(wù)？

    答：隨著個(gè)人參保期的結(jié)束，“北京普惠健康保”的承保和服務(wù)工作也在有序推進(jìn)。為了和醫(yī)保保障期間保持一致，“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關(guān)理賠工作將從明年1月1日正式開啟。

    八、“北京普惠健康保”的100種特藥具體有哪些？

    答：進(jìn)入“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)，在“保單信息”中點(diǎn)擊“保障介紹”，即可在《北京普惠健康保保障詳情》中查看100種特藥目錄。

    九、關(guān)于特藥/醫(yī)療費(fèi)用理賠，應(yīng)該注意哪些？

    答：關(guān)于特藥理賠，在與醫(yī)生確定治療方案前，請(qǐng)參保人仔細(xì)閱讀北京普惠健康保《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應(yīng)癥限制”部分、《理賠須知》、《產(chǎn)品說明書》，準(zhǔn)確了解產(chǎn)品報(bào)銷范圍及限制，如有不清楚，請(qǐng)您撥打客服電話4008207029（國內(nèi)特藥）、010-21346365（國外特藥）進(jìn)行咨詢。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用理賠，在進(jìn)行檢查及治療前，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀北京普惠健康保《產(chǎn)品說明書》，包括但不限于責(zé)任免除部分，準(zhǔn)確了解產(chǎn)品報(bào)銷范圍及限制，如有不清楚，例如，您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗(yàn)、檢查等項(xiàng)目是否在北京普惠健康保報(bào)銷范圍內(nèi)時(shí)，請(qǐng)您撥打4000761788進(jìn)行咨詢。

    十、“北京普惠健康保”免責(zé)條款有哪些？為什么要免責(zé)？

    答：在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請(qǐng)理賠。但責(zé)任免除所列明的范圍是不賠付的，比如投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、美容手術(shù)、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。設(shè)置免責(zé)條款是為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)，控制賠付成本，有利于項(xiàng)目持續(xù)運(yùn)營。

（編輯 白寶玉）