■本報(bào)記者 冷翠華

    昨日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布2018年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)告，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題及建議進(jìn)行了深入探討。

    報(bào)告指出，目前我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司共有149家，包括6家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司、75家人身險(xiǎn)及養(yǎng)老險(xiǎn)公司，和68家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，在售產(chǎn)品共有4283款。

    數(shù)據(jù)顯示，2014年以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)活躍，保費(fèi)收入增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于同期的壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)保費(fèi)增速。2016年，原保監(jiān)會(huì)引導(dǎo)行業(yè)回歸保障，市場(chǎng)規(guī)模有所下滑，2017年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入4389.5億元，同比增速降至8.58%。

    中保協(xié)報(bào)告認(rèn)為，未來(lái)隨著人口老齡化、人們的健康需求不斷上升，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)將繼續(xù)呈現(xiàn)快速發(fā)展勢(shì)頭。以2012年到2017年間保費(fèi)收入五年復(fù)合增長(zhǎng)率38%為依據(jù)計(jì)算，可以預(yù)計(jì)，到2020年健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將超過(guò)1萬(wàn)億元。

    根據(jù)艾瑞咨詢(xún)調(diào)研顯示，2016年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)滲透率為9.1%，人均保費(fèi)支出3118元，2011年到2016年復(fù)合增長(zhǎng)率為42%。其中，月收入6000元到20000元的人群購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的意愿很高，中等收入人群是商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要購(gòu)買(mǎi)人群。樂(lè)觀估計(jì)，假設(shè)2020年保險(xiǎn)滲透率達(dá)26%，人均每單保費(fèi)將增長(zhǎng)到3500元，市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到1.3萬(wàn)億元。

    從商業(yè)健康保險(xiǎn)的密度來(lái)看，2010年為人均50.5元，2016年這一數(shù)字增長(zhǎng)至287.54元，但目前商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付占我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例不到5%，而美國(guó)的這一占比超過(guò)35%，法國(guó)、加拿大、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家普遍超過(guò)10%，對(duì)比之下，我國(guó)的差距十分明顯。

    盡管近年來(lái)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展速度較快，但也存在三個(gè)方面問(wèn)題：第一，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不均衡，報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展處于起步階段。雖然目前市場(chǎng)上已有四千多款商業(yè)健康保險(xiǎn)，但產(chǎn)品之間雷同程度較高，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)重疾險(xiǎn)）、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類(lèi)保險(xiǎn)，其中，重疾險(xiǎn)的市場(chǎng)份額尤其大，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)品的市場(chǎng)占比較小。重疾險(xiǎn)盡管可以根據(jù)病種給與一次性賠付，但病種有限制，同時(shí)一般消費(fèi)者也很難為自己配置很高的保額。而目前報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展處于起步階段，覆蓋面有限。

    第二，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療費(fèi)用管控能力較弱。面對(duì)資源充足的公立醫(yī)院、特別是三級(jí)醫(yī)院，商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判能力有限，很難建立可以影響醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的深層次合作機(jī)制。保險(xiǎn)公司只能承擔(dān)事后理賠的角色，其費(fèi)用管控能力無(wú)法延伸至前期診療過(guò)程，造成健康保險(xiǎn)高賠付，帶來(lái)較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

    第三，險(xiǎn)企存在“重事后理賠，輕事前預(yù)防”的問(wèn)題，對(duì)事前的預(yù)防保健、健康教育和健康管理重視不夠。盡管有險(xiǎn)企對(duì)新型的管理式醫(yī)療產(chǎn)品、長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)品開(kāi)發(fā)興趣大，但實(shí)施條件不足、觀望多、實(shí)踐少。

    為此，中保協(xié)從政策層面、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面以及保險(xiǎn)行業(yè)層面提出了相應(yīng)的建議。其中，對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)，中保協(xié)指出，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)適時(shí)建立并更新商業(yè)健康保險(xiǎn)支付參考目錄；建立基于醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的人群細(xì)分及精準(zhǔn)定價(jià)機(jī)制；積極嘗試醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的延伸，構(gòu)建管理型醫(yī)療保障服務(wù)閉環(huán)；應(yīng)加強(qiáng)在數(shù)據(jù)使用方面的行業(yè)監(jiān)管和自律意識(shí)；此外，經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，不斷提升管理服務(wù)水平。